در این پرسشنامه سابقه بیماری‌های مزمن شایع و مهم شامل دیابت، فشار خون بالا، بیماری ایسکمیک قلبی (شامل سکته قلبی و نارسائی قلبی) و آنژین صدری، سکته مغزی، سرطان، افسردگی و اضطراب از فرد سوال می‌شود. در هر مورد پاسخ مثبت، مدت بیماری، سن در زمان تشخیص و اینکه فرد تحت درمان است یا خیر نیز ثبت می‌شود.
به طور کلی پرسشنامه بیماری‌های مزمن به دو بخش بیماری‌های مزمن 1 و بیماری‌های مزمن 2 طبقه‌بندی شده است. در بخش سوابق بیماری‌های مزمن 1 ابتدا یک شرح حال پزشکی دقیق از فرد گرفته می‌شود و سپس پاسخ‌ها، باید با داروهای مصرفی و سوابق آزمایشگاهی فرد مطابقت داده می‌شود
آیتم‌های مورد پرسش شامل سابقه بیماری، سن در زمان تشخیص و تحت درمان بودن است
سرطان‌های نام برده شده در این بخش براساس آمار و ترتیب شیوع سرطان‌ها در ایران می‌باشند و در صورت ابتلا مراجعین به انواع دیگر سرطان موارد باید در قسمت توضیحات ثبت شوند. بیماری‌های دیگری نیز که فرد عنوان می‌کند و در لیست وجود مدارند باید در قسمت توضیحات ثبت شوند.
در بخش بیماری‌های مزمن 2 نیز توجه به چند نکته ضروری می‌باشد:
منظور از سابقه هر گونه سابقه قبلی است که باید پرسیده شود.
هنگام پرسیدن سابقه بیماری بهتر است از واژه‌های "آیا تاکنون" یا "آیا تا به حال" استفاده شود.
در مواردی که سوال مربوط به یک سال اخیر است در مورد یک سال گذشته از فرد سوال شود.
در هر سوال به کلمات "تا به حال" و "در طی سال گذشته" و یا "طی پنج سال گذشته" و موارد مشابه دقت شود و پاسخ‌ها براساس آن ذکر شود.
به منظور دانلود پرسشنامه بیماری‌های مزمن اینجا کلیک نمایید.